Cierre primario del colédoco: una técnica vieja a utilizar en una época nueva? / Primary closure of common bile duct: unfrequently technique to use in a new era?

Antecedentes: El CPC es una técnica poco utilizada, debido a la presentación de complicaciones biliares en oportunidades severas y asociadas a litiasis residual. La evaluación intraoperatoria más precisa y los avances en las técnicas de sutura, estimulan a reevaluar esta técnica. Objetivo: Analizar los resultados, técnicas y criterios de selección utilizados en una población de pacientes con litiasis coledociana a quienes se realizó CPC luego de una coledocotomía. Lugar de aplicación: Sector especializado de Cirugía Hepato Bilio Pancreática. Servicio de Cirugía General. Hospital Privado. Diseño observacional retrospectivo. Población: Entre enero de 1994 y abril de 1997 se realizaron 85 coledocotomías por litiasis coledociana. A 32 pacientes seleccionados se les indicó CPC luego de la misma. representan el 37,2 por ciento de las coledocotomías realizadas en ese período. Trece de ellos fueron practicados por laparotomía, y los restantes 19 por laparoscopía. Se emplearon los siguientes criterios: Ausencia de litiasis residual, papila permeable, páncreas indemne, técnica de sutura satisfactoria. Se utilizó en 31 casos la fibrocoledoscopia intra operatoria. Método: revisión de historias clínicas, base de datos, radiografías y videos de las cirugías laparoscópicas. Se evaluaron las dificultades, morbilidad y mortalidad. Resultados: En 30 pacientes pudo completarse el procedimiento en forma satisfactoria. En dos casos la técnica no fue adecuada (filtración y estenosis) por lo que completó con la colocación de un tubo de Kehr y un catéter transcístico. En el postoperatorio cuatro pacientes presentaron bilirragia por el drenaje abdominal, que se resolvieron espontáneamente. No fue necesario reoperar a ningún paciente. No hubo colecciones biliares o coleperitoneo. No tuvimos mortalidad. Un enfermo tuvo colangitis a los 33 meses de la cirugía por litiasis coledociana que se resolvió con una papilotomía endoscópica. En otra paciente la colangioresonancia mostró litiasis coledociana asintomática. Conclusiones: El CPC puede ser realizado en forma segura en casos seleccionados, donde se cumplan los principios enunciados por Mirizzi. El uso de la fibrocoledocoscopia intraoperatoria, da mayor seguridad a esta evaluación. Las fístulas bibliares en el postoperatorio, son generalmente leves y de breve duración. Si se cuenta con los medios tecnológicos y con el entrenamiento adecuado, el CP puede ser realizado por vía laparotómica o laparoscópica

Tumores hepáticos benignos complicados / Complicated bening liver tumors

Antecedentes: Los tumores benignos sólidos del hígado (TBSH) constituyen una patología poco común. La mayoría de ellos son asintomáticos y de diagnóstico accidental. Un pequeño número de pacientes sufre complicaciones entre las que se encuentran la hemorragia y la transformación maligna. Objetivo: Describir las complicaciones observadas en los pacientes operados por TBSH y analizar la conducta terapéutica y la evolución postoperatoria de este grupo de enfermos. Diseño: Estudio clínico restrospectivo. Población: De los 99 pacientes portadores de TBSH que fueron operados, 18 (18,1 por ciento) estaban complicados. En este grupo se incluyen: 6/49 (12,2 por ciento) hemangiomas, 8/21 (38,1 por ciento) adenomas, 2/16 (12,5 por ciento) hiperplasias nodulares focales, 1 hamartoma y 1 pseudotumor inflamatorio. La complicación más frecuente fue la hemorrágica (66,6 por ciento) en 3 casos por biopsias preoperatorias. Todos los pacientes con adenomas asociados a hemorragia presentaban antecedentes de ingesta de anticonceptivos orales. Además se describen 3 transformaciones malignas, 1 necrosis infectada, 1 síndrome de Kasabach Merrit y 1 síndrome de Budd Chiari. Método: Con excepción de un caso, todos los pacientes fueron resecados requiriendo de trasplante hepático en 2 oportunidades. El paciente no resecado fue sometido a laparotomía exploradora y biopsia por un hemangioma con comportamiento agresivo. El seguimiento se realizó mediante evaluación clínica y estudios por imágenes. Resultados: La morbilidad postoperatoria en los TBSH complicados fue de 4/18 (22,2 por ciento). No hubo mortalidad postoperatoria en este grupo, siendo la global de la serie de 1 por ciento (1 hemorragia cerebral por ruptura de una malformación vascular). El seguimiento alcanzó un promedio de 3,2 años (rango 1 mes-12 años). Todos los pacientes resecados se hallan libres del tumor. El paciente con el hemangioma invasivo falleció a los 26 meses del postoperatorio. Conclusiones: 1. La ingesta de anticonceptivos orales podría ser un factor importante en la parición de complicaciones hemorrágicas en pacientes con adenomas hepáticos. 2. La malignización es una complicación a tener en cuenta en los adenomas y las hiperplasias nodulares focales. 3. Deben sospecharse patologías cerebrales asociadas en pacientes con tumores hepáticos benignos. 4. Debe evitarse la biopsia hepática que no modifica la conducta terapéutica, ya que puede precipitar una complicación...

Trasplante hepático con donante vivo relacionado (DVR): experiencia en el Hospital Italiano de Buenos Aires / Liver transplantation with living related donor: our experience

Antecedentes: El trasplante hepático es hoy una terapéutica de elección para pacientes con enfermedades hepáticas terminales. La disponibilidad de órganos de donante cadavérico es el factor crítico que limita su empleo, especialmente en niños. Diferentes técnicas se han desarrollado para paliar esta situación. Una de ellas, el trasplante con donante vivo relacionado representa una nueva opción para empleo en la población pediátrica. Objetivo: Analizar la experiencia en el Hospital Italiano de Buenos Aires con la aplicación de esta técnica. Diseño: Estudio retrospectivo y descriptivo. Población: Entre enero de 1988 y abril de 1997 se evaluaron 224 pacientes pediátricos para ser trasplantados, se realizaron 78 trasplantes en 69 pacientes. En 14 se utilizó un segmento hepático proveniente de donante vivo (8 padres y 6 madres). Método: Se realizó una exhaustiva evaluación de los donantes. Se realizó trasplante ortotópico con el segmento lateral izquierdo, de acuerdo a la técnica descripta por Broelsch y Emond con modificaciones introducidas por nosotros. Resultados: De 30 potenciales donantes evaluados sólo 14 (47 por ciento) fueron aceptados. Tres presentaron complicaciones postoperatorias y no hubo mortalidad. Dos receptores debieron ser retrasplantados con evolución satisfactoria y dos fallecieron. La sobrevida de pacientes electivos fue del 92,3 por ciento y la sobrevida del injerto 76,9 por ciento. La mortalidad en lista de espera disminuyó del 49 al 16 por ciento desde que comenzamos con el uso de esta técnica. Conclusiones: El trasplante con donante vivo es un procedimiento alternativo para pacientes pediátrico, especialmente de bajo peso, que pueda paliar la baja oferta de donantes cadavéricos pediátricos. Debe ser realizado en centros con experiencia en cirugía resectiva hepatobiliar y trasplante

Tratamiento de la litiasis coledociana por vía transcística laparoscópica: utilización y efectividad del método / Bile duct treatment by laparoscopic transcystic approach: used and method applicability

Cien pacientes con litiasis coledociana asociada a la vesicular, fueron abordados por vía transcística laparoscópica. La efectividad global del procedimiento fue del 89 por ciento; siendo del 90 y 83 por ciento para litiasis sospechada e insospechada respectivamente. El índice de utilización fue ascendiendo desde el 12 por ciento en los primeros diez pacientes hasta 71 por ciento en los últimos diez. Los accidentes intraoperatorios ocurrieron en un 6 por ciento, las conversiones por fracaso en un 11 por ciento y las complicaciones postoperatorias en un 6 por ciento. No hubo mortalidad en esta población de pacientes. El tiempo de internación promedio fue de 1,8 días (r 1-25) y el tiempo de cirugía promedio fue de 109 minutos (r 45-210). Al comparar dos series de esta población se evidencia claramente la existencia de una curva de aprendizaje. En la segunda serie hubo un incremento en los índices de efectividad y utilidad, a pesar del abordaje de litiasis más complejas, y una disminución de las conversiones por fracaso del método. En la medida que esta técnica sea utilizada por los cirujanos las indicaciones de los procedimientos endoscópicos para el tratamiento de la litiasis coledociana en la era laparoscópica se verán orientadas fundamentalmente al período postoperatorio